Metà del personale medico e infermieristico di Roma vorrebbe vedermi morto.
Questo perché sono andato da loro e gli ho portato uno strumento che si chiama “Cartella Clinica Integrata”. In realtà nessuno lo chiama così. Nel tempo ha assunto molti nomi, per esempio “Cartella Clinica Digitalizzata”, “Cartella Digitale”, oppure, nel peggiore dei casi, “Quella cosa sul computer”.
In effetti, la Cartella Clinica Integrata è la digitalizzazione della cartella clinica. Significa che i medici e gli infermieri scrivono le prescrizioni, le consegne, i decorsi clinici e tutto quanto, usando il computer anziché la penna. Ma è anche molto di più.

La progettazione

La cosa più importante che ho imparato durante la progettazione è: se sei in reparto e hai fame, chiedi agli infermieri. Loro dispongono di scorte infinite di Nutella e di litri e litri di caffè.
Ho appreso questa fondamentale tecnica di sopravvivenza durante la progettazione della Cartella. Per mesi e mesi, infatti, mi sono ritrovato mio malgrado un membro aggiunto della visita mattutina di routine in vari reparti. Serviva un’analisi dei processi sul campo, per capire come funzionavano davvero le cose viste da dietro.
Avevo da poco cominciato a lavorare e forse è proprio per questo che fui scelto: avevo la possibilità di osservare tutto per la prima volta, dalla distanza giusta.
Ero una presenza costante che faceva domande. Ho avuto modo di assistere alla stesura di anamnesi, alla prescrizione dei farmaci, alla preparazione della terapia, a emergenze da codice rosso. Stavo lì, guardavo e prendevo appunti.
Ogni tanto prendevo un caffè e mangiavo una fetta biscottata con la Nutella. Anche quei momenti mi sono serviti molto durante la stesura dell’analisi. Come insegna Gideon Kunda nel suo L’ingegneria della cultura, sono proprio le chiacchiere davanti a un caffè che ti raccontano come funzionano davvero le cose. E’ capitato spesso che un infermiere o un medico mi dicesse: se lo fai così non funziona. Si riferivano a caratteristiche della Cartella che cozzavano con la frenesia del lavoro, oppure con una interpretazione delle regole organizzative ormai assodata, o altre decine di motivi diversi. In fase di stesura dell’analisi, quelle osservazioni si sono rivelate molto importanti.
Come è stato importante anche accostare al software in sé altre infrastrutture che permettessero di goderne al meglio, pensandolo nell’ambiente di lavoro. Per esempio, sono stati creati dei carrelli appositi per permettere al personale di portare con loro un notebook direttamente nelle varie stanze, così da avere la possibilità di aggiornare e consultare la Cartella in ogni momento.

Non è stato possibile creare un prodotto che accontentasse tutti. Le esigenze di reparti con discipline diverse possono discostarsi molto. Abbiamo cercato di personalizzare il più possibile, ma alcune cose erano più grandi di noi. Per esempio, abbiamo dovuto tener conto di tutti gli aspetti legali della cartella clinica, che è un documento ufficiale e pubblico, e abbiamo cercato di incastrarli il più possibile con l’usabilità.

L’obiettivo

Il fine ultimo di tutto il progetto, non era semplicemente quello di replicare su un PC ciò che già si faceva sulla carta. In quel caso, non avrebbe avuto molto senso nemmeno iniziare.
Lo scopo era invece quello di fornire strumenti simili ai vecchi, ma potenziati.
Avendo a disposizione un computer durante la visita, per esempio, si ha la possibilità di consultare in tempo reale tutti gli esami e le analisi, di leggere i referti, di visionare radiografie e quant’altro. Tutto ciò era già possibile usando gli strumenti che erano già a disposizione – andando a cercare nel cartaceo, o collegandosi al programma gestionale dell’ospedale da qualsiasi postazione fissa. Il di più è dato dall’avere tutto a portata di mano, in un unico strumento, mentre si è davanti al paziente, senza dover frugare fra i fogli oppure fra decine di funzioni diverse.
Ma nemmeno questo è il punto. La Cartella, infatti, si chiama Integrata non a caso.
Durante i miei mesi come componente aggiunto al reparto, ho avuto modo di rendermi conto di una cosa che, forse per ingenuità, non mi aspettavo. Molto spesso, le due equipe, le due sfere, lavoravano parallelamente, ruotando su loro stesse. Fra i medici e gli infermieri non trovai la situazione che mi aspettavo. Da fuori, avevo sempre pensato che tutto dovesse funzionare in perfetta simbiosi, ma vedendo le cose da dietro, ho capito che mi sbagliavo.
In reparto ho visto il lavoro degli infermieri e il lavoro dei medici. Due professionalità troppo distinte, con la necessità di trovare maggiori punti di coesione per ottenere un sano e prolifico confronto. Mi aspettavo di trovare una squadra più unita, invece ho percepito uno scontro di competenze.
È a questo livello che abbiamo cercato di rendere la Cartella, il più Integrata possibile.
Il centro di questa operazione è sicuramente la terapia. I medici la possono prescrivere da qualsiasi PC e gli infermieri, in tempo reale, possono vederne gli aggiornamenti. Non solo, gli infermieri possono dichiarare se i farmaci sono stati somministrati, se ci sono stati problemi ecc., e l’informazione è visibile a tutto il personale medico.
Inoltre, quando l’infermiere dichiara di aver somministrato un farmaco, esso viene automaticamente “scaricato” dalla scorta del reparto. Ciò significa che, se nel proprio magazzino il reparto ha dieci pasticche di un farmaco e gli infermieri ne somministrano due, dopo aver “convalidato” la terapia sulla Cartella nel magazzino ne risulteranno otto. In questo modo si riesce a tenere traccia puntualmente dei farmaci usati, di cosa si è somministrato a chi e di quanti ne rimangono. Tutte operazioni utili sia alla contabilità, sia a chi lavora operativamente.
Un altro punto di integrazione è rappresentato dalle “consegne” che i medici possono lasciare agli infermieri. Prima della Cartella, l’infermiere in visita le riceveva a voce e le appuntava per poi passarle agli altri. Adesso, c’è la possibilità di comunicarle tramite il software, con un passaggio dell’informazione più puntuale e completo. L’infermiere può prendere il compito in consegna e aggiungere le sue annotazioni.
Questi sono solo alcuni esempi rappresentativi di ciò che si è voluto creare. Uno strumento di coesione, utile, con tutte le informazioni possibili a portata di mano, per una visione sempre più olistica del paziente.

Il prototipo

Fu quando il prototipo partì, che le persone iniziarono a volermi vedere morto.
L’accordo era che alcuni medici avrebbero svolto la visita sia aggiornando il cartaceo, sia usando la Cartella Clinica Integrata. Stringendo molto, significava doppio lavoro, e non ne furono molto contenti.
Adesso, quando andavo in reparto per l’affiancamento, purtroppo non c’era più tanta Nutella come prima per me.
È stato un periodo faticoso. Si vedevano i primi malcontenti e spuntavano fuori delle debolezze del software che venivano via via eliminate. Naturalmente, la cosa era necessaria e infatti fu molto utile. Riuscimmo a individuare e correggere bug, a migliorare alcune funzionalità, eccetera.
Dopo un po’ di tempo fummo pronti per il passo successivo: portare la Cartella Clinica Integrata in tutto l’ospedale. Significava che sarebbe iniziata la formazione. Sapevamo che sarebbe stato un lavoro molto, molto duro. E infatti.
Formare centinaia di persone non è semplice, soprattutto non lo è quando vai da loro a proporgli un così radicale cambiamento nell’organizzazione del loro lavoro. Non si tratta solo di spiegare il funzionamento di un nuovo strumento; per quello sarebbe bastato un tutorial. Il nostro compito era quello di mostrarne le potenzialità, far capire a chi avevamo davanti che sì, è vero che sta cambiando tutto, ma che cambia in meglio per queste e queste altre ragioni. Inoltre, il mio compito in particolare era anche quello di continuare a raccogliere osservazioni e opinioni. Infatti dicevo a tutti che la Cartella era volutamente in perpetua versione beta. Poi, quando mi guardavano come se fossi un alieno, spiegavo loro che significava che qualsiasi loro consiglio era il benvenuto.

La formazione

Era la prima volta in vita mia che mi capitava di effettuare una formazione così capillare, estesa e complessa. Dovetti imparare lì sul campo, con quindici paia di occhi per volta che mi guardavano e scuotevano la testa mentre io spiegavo loro che quella era la loro nuova cartella clinica.
“Quella cosa sul computer?”
Sì, quella.

È stato molto interessante. Nella mia esperienza, ho potuto raccogliere quattro tipologie di reazione da parte degli utenti.
Ci sono gli “entusiasti” – pochi – che non si lasciano spaventare dal cambiamento, bensì riuscivano a individuare subito i possibili benefici che porterà il nuovo strumento.
La seconda tipologia è rappresentata dai “timorosi”. Si rendono conto delle potenzialità dello strumento, però ne hanno paura. Hanno paura di sbagliare, di non saper fare, di non essere in grado di usarlo.
La terza tipologia sono gli “svogliati”. In una certa misura si accorgono del potenziale miglioramento, però non vogliono affrontare la fatica che deriva dal cambiamento. Hanno paura di dover lavorare di più e di dover impiegare più tempo, inizialmente, a interfacciarsi con i nuovi strumenti.
Infine, ci sono gli “arrabbiati”. Non vogliono assolutamente accettare il cambiamento. Il nuovo strumento viene demonizzato come qualcosa che va a loro discapito; che è contro di loro.
Con gli entusiasti la formazione è molto facile, per ovvie ragioni.
I timorosi vanno solo rassicurati un po’. Sono benissimo in grado di fare tutto, ma ancora non lo sanno. È importante fare usare il mouse a loro, fargli fare le operazioni più e più volte, finché non realizzano che sì, ci possono riuscire alla grande.
Con gli svogliati, ho scoperto che la frase fondamentale è: non dovrete fare più cose di quelle che già fate.
Gli arrabbiati sono i più difficili da trattare. In quel caso, più che altro, dipende da chi hai davanti. Ottenere un risultato positivo dipende da te, ma anche dal carattere della persona con cui stai parlando. Non è detto che non ci si lasci dopo una spiegazione soltanto parziale dello strumento e con un malcontento che comunque rimane nell’utente. Il caso più eclatante mi è capitato con un medico prossimo alla pensione.
– Tu parli tedesco? – mi chiese a metà della formazione.
– No, – risposi io.
– Ecco, è come se io venissi da te e ti dicessi: da domani devi parlare solo tedesco. Io ho usato tutta la vita la carta. Adesso mi vuoi dire che devo cambiare?

L’operatività

Dopo il forte impatto iniziale, la Cartella iniziò a permeare più o meno tutti i tessuti e a penetrare davvero nei flussi lavorativi. Gli infermieri tornarono a offrirmi Nutella e caffè e gli utenti si lamentavano sempre di meno. Quando lo facevano, di solito era per cose giuste e io cercavo per quanto possibile di far migliorare le cose.
Una volta, un mio professore, paragonò il project management a una barca che ha un po’ di buchi ma naviga comunque. L’importante è che riesca ad andare sempre avanti, senza affondare. Ci propose come allegoria una tribù che costruiva canoe. Loro consideravano una schifezza la canoa “pitada”, cioè dipinta, perché il colore nasconde le imperfezioni. Volevano invece vedere ben bene i difetti, per riparare a essi: tappare un buco, rinforzare il legno troppo sottile con del catrame vegetale. In ogni caso, sapevano bene che, navigando, un po’ d’acqua sarebbe filtrata per forza. Uno dei loro compiti, oltre che remare, era quello di tirar via l’acqua.
Tutto quel periodo di assestamento ci servì proprio per “tirar via l’acqua”. Raffinare funzionalità, analizzare e rendere operative alcune richieste degli utenti, eccetera. Intanto, continuavamo con la formazione, e la Cartella diventava sempre di più lo strumento di tutti.
Ogni tanto tornavo anche nei reparti già “avviati”, cioè dove tutto il personale usava la Cartella già da tempo. Mi faceva sorridere sentir usare dalle persone i termini propri del software. “Hai convalidato la terapia?”; “Controlla le consegne nel Diario Infermieristico per favore”.
Lo strumento era entrato anche nel linguaggio comune e ciò è il segno che qualcosa è stato assimilato davvero.

Osservando la visita, ebbi modo di constatare quanto fosse cambiata dal tempo in cui ero un membro aggiunto che faceva strane domande e prendeva appunti. Adesso era diventato naturale per il medico portare con sé il computer portatile e consultare la Cartella Clinica Integrata mentre si parlava con il paziente, per verificarne le condizioni. Gli infermieri facevano la stessa cosa quando effettuavano il giro per raccogliere i parametri vitali e, piuttosto che su un foglio, li inserivano direttamente nel software.
Sono capitati anche alcuni casi specifici interessanti. Si era verificato un contenzioso e un infermiere mi contattò per chiedermi aiuto. Voleva risalire a una giornata specifica e stampare le informazioni che aveva inserito, perché aveva scritto per filo e per segno come aveva assistito il paziente.
Durante la formazione avevo visto molte volte il disagio dipinto sulle facce di chi mi ascoltava, quando arrivavo al punto in cui spiegavo che ognuno avrebbe avuto il proprio utente, con una password personale e il proprio nome e cognome associati a esso.
Più di una volta era capitato che mi si chiedesse: quindi è un modo per controllarci?
Quella domanda mi dispiaceva, perché l’obiettivo non era in tutta onestà quello di controllare nessuno. La prima volta che mi posero questa domanda, risposi sinceramente, senza nemmeno pensarci. Dissi che no, era un modo semmai per tutelarli e per premiare chi lavorava meglio.
Proprio nel caso citato – e in altri – la risposta che diedi è risultata essere vera e ne sono stato sinceramente contento.

Questione di abitudine

Attualmente, il progetto Cartella Clinica Integrata può dirsi più o meno completato. Tutti i reparti dell’ospedale San Pietro di Roma sono stati avviati e praticamente tutto il personale usa questo strumento. Ci stiamo attrezzando anche per avviare, un po’ più lentamente, le altre sedi di Palermo, Napoli e Benevento.
Lo sviluppo si è fermato. Si è deciso di focalizzare le energie altrove, perché c’erano altre urgenze più pressanti. Nel mio PC, comunque, ho un documento dove tengo tutte le idee e migliorie raccolte nel tempo. Ogni tanto, quando la situazione è più calma, lo tiro fuori e riesco a far mettere in pianificazione una o due piccole modifiche. La mia idea di perpetua versione beta è ancora valida.
È interessante – e anche un po’ strano – sapere che decine, centinaia di persone usano tutti i giorni uno strumento che hai contribuito in gran parte a creare, a pensare. So che con le mie idee, le mie decisioni, sono andato a influire sulla vita lavorativa di tutti i giorni. Ho in qualche modo influito sulla loro routine, organizzazione e sul loro linguaggio. È stato un compito – una responsabilità – che ho accettato volentieri e che spero di aver portato a termine nel modo migliore. Mi è valso molto stress, molta Nutella e molte soddisfazioni.
Forse, a bene pensarci, non tutto il personale vorrebbe vedermi morto, adesso che la macchina si è oliata e ingranata proprio grazie alle persone coinvolte.
Forse non vuole nemmeno vedermi morto quel medico prossimo alla pensione, che mi aveva accusato di volergli imporre di parlare un’altra lingua. Alla fine anche lui, come tutti, ha imparato a usare il programma. Qualche tempo fa l’ho incontrato al bar dell’ospedale e gli ho chiesto:
– Come va?
– Ma sì, dai, bene, – mi ha risposto lui. – Alla fine è solo questione di abitudine.

Questo articolo è stato pubblicato sul numero 101 della rivista Persone & Conoscenze

Originariamente pubblicato qui: http://www.marcobruschi.net/cartella-clinica-integrata/